Neurol Rehabil 2010; 16 (3): 113-130 Versorgung
Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR)
Erste Ergebnisse zur Patientenklassifikation
in der neurologischen Rehabilitation
W. Fischer¹, J. Blanco², M. Butt², M. Hund², C. Boldt³
¹Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin (ZIM), Wolfertswil; ²Zürcher
Höhenklinik Wald (ZHW); ³Schweizer Paraplegiker Forschung (SPF), Nottwil
Zusammenfassung
Ziel: Das Projekt »Leistungsorientiertes Tarifmodell für die Rehabilitation« (LTR) hat zum Ziel,
einheitlich konzipierte Tarifmodelle für die neurologische, muskuloskelettale, kardiologische und
pneumologische Rehabilitation zu entwickeln. Wöchentlich erhobene Patientendaten werden zu pflegerischen
und medizintechnisch-therapeutischen Patientenkategorien verdichtet.
Daten: Für die Studie standen patientenbezogene Daten der Zürcher Höhenklinik Wald (ZHW) aus
vier Jahren (2006 – 2009) sowie Kostendaten aus drei Jahren (2006 – 2008) zur Verfügung. Der Patientenzustand wurde wöchentlich mit dem Assessmentinstrument FIM (Functional Independence
Measure) ermittelt. Seit kurzem wurden die Behandlungsthemen im Rahmen der wöchentlichen
interdisziplinären Teamkonferenz mit der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit) erfasst. Die Leistungen der Pflege wurden mittels LEP (Leistungserfassung
in der Pflege) täglich erhoben. Zur Gewichtung der medizintechnisch-therapeutischen Leistungen
standen bewertete Taxpunkte zu den durchgeführten Behandlungen pro Tag zur Verfügung. Nach
der Datenbereinigung verblieben Daten von 1.830 Behandlungsfällen neurologischer Patienten (9.094
Wochen, 413.805 Tage), die ausgewertet werden konnten.
Methoden: Für die Pflege wurden Patientenkategorien gesucht, die den täglichen Pflegeaufwand
anhand der praktisch-motorischen und der sozio-kognitiven FIM-Einstufungen erklären. Zur Beurteilung
der Erklärungskraft wurde neben der üblichen Varianzreduktion (r2) die robustere und besser
interpretierbare Reduktion der absoluten Abweichungen vom Median (r1) verwendet. Für die medizintechnisch-
therapeutischen Leistungen wird – in einem ersten Schritt – eine Kostenklassifikation
aufgrund der wöchentlichen Summen der bewerteten Taxpunkte der medizintechnisch-therapeutischen
Leistungen erstellt. In einem zweiten Schritt sollen Kostenkategorien aufgrund von ICF-Einstufungen
und Interventionsintensitäten gebildet werden.
Resultate: Aufgrund von 16 klinisch direkt interpretierbaren Neuro-FIM-Klassen wurden vier Neuro-
Pflegekostenkategorien definiert, in welchen die Neuro-FIM-Klassen mit ähnlichen Kosten zusammengefasst
wurden. Die Erklärungskraft bezüglich des täglichen Pflegeaufwandes gemessen in LEP-Stunden
betrug im Jahr 2009: r2 = ca. 72 %, r1 = ca. 52 %. Der durchschnittliche Pflegeaufwand in den vier
Pflegekostenkategorien liegt zwischen 1,28 und 6,39 LEP-Stunden (Faktor 5,0). Die taxpunktbasierte
Klassifikation der medizintechnisch-therapeutischen Leistungen umfasst vier medizintechnisch-therapeutische
Kostenklassen.
Diskussion: Infolge hoher Anteile unselbstständiger Patienten können auch für schwer eingeschränkte
Patienten FIM-basierte Patientenkategorien gebildet werden. Auch wenn die Aufteilung der FIM-Werte
nach praktisch-motorischen und sozio-kognitiven Items aus statistischer Sicht als kontrovers diskutiert
werden kann, wurde sie verwendet, da sie aus klinischer Sicht sinnvoll ist und die Interpretation der
gebildeten Patientenkategorien erleichtert. Infolge kleiner Erhebungszahlen zu neurologischen Überwachungspatienten und sozio-kognitiv schwerstgeschädigter Patienten können differenzierte Tarifierungsvorschläge zu diesen Patientenkategorien erst zu einem späteren Zeitpunkt gemacht werden. Das
vorerst für die neurologische Rehabilitation entwickelte Modell eignet sich auch für die Anwendung
in weiteren Rehabilitationsbereichen. Der Einbezug weiterer Patientenassessments zur Codierung von
Komorbidität und Schmerzen wird zur Zeit geprüft.
Schlussfolgerungen: Das entwickelte Modell in der aktuell vorliegenden Form zeichnet sich durch eine
gute klinische Interpretierbarkeit der gebildeten Kategorien aus, die mit einer guten ökonomischen Homogenität einhergeht. Ein operativer Einsatz dieses Tarifmodells ist in der neurologischen Rehabilitation
schon zum heutigen Zeitpunkt möglich.
Ausblick: In einem zweiten, weiterführenden Schritt soll ein ICF-basiertes Kategorisierungssystem zur
Abbildung der medizintechnisch-therapeutischen Leistungen entwickelt und in weiteren Publikationen
vorgestellt werden. Darüberhinaus ist die Entwicklung von gleichartig konzipierten Kategorien in
weiteren Rehabereichen in Arbeit (inbesondere: muskuloskelettale, kardiologische, pulmonale, internmedizinische Rehabilitation).
Schlüsselwörter: Neurologische Rehabilitation, Patientenklassifikation, Vergütung, ICF, FIM
Performance Oriented Payment System for Rehabilitation
W. Fischer, J. Blanco, M. Butt, M. Hund, C. Boldt
Abstract
Objective: The project “Performance Oriented Payment System for Rehabilitation” aims to establish
unified tariff schemes in neurological, muscle skeletal, cardiac and pneumological rehabilitation. On
the basis of weekly collected patient data categories of nursing, and of medical-technical and therapeutical
interventions are generated.
Data: The current study was based on patient data from the Zürcher Höhenklinik Wald (ZHW) covering
a 4-year period (between 2006 and 2009), and cost covering a 3-year period (between 2006 and 2008).
To assess the patient status, the FIM instrument (Functional Independence Measure) was applied
weekly. Lately, the themes of treatment were recorded by means of ICF (International Classification
of Functioning, Disability and Health) within the framework of the weekly interdisciplinary team conference.
The delivery of nursing care was assessed daily using LEP scores (Workload Measurement
in Nursing). Monetarised relative value units of performed treatments per diem were used to weight
medical-technical and therapeutical interventions. After statistical data corrections and adjustments
had been carried out, the data of 1,830 neurological patients (9,094 weeks, 413,805 days) were left for
further analysis.
Methods: With regard to nursing, patient categories where being sought that would explain daily nursing
workload on the basis of motor and cognitive FIM scoring. To assess the explanatory power, in
addition to the generally used variance reduction (r2), the more robust reduction of absolute deviations
from median (r1), which is easier to interpret, was applied. With regard to the medical-technical and
therapeutical interventions performed, as a first step, a cost classification of interventions based on
weekly totals of monetarised relative value units of medical-technical and therapeutical interventions,
was compiled. As a second step, cost categories based on ICF groupings and intervention intensities
will be established.
Results: Based on 16 neuro-FIM classes, which can be interpreted directly from a clinical point of view,
4 new nursing cost categories for neurological rehabilitation were defined, under which the neuro-FIM
classes with similar cost structures were grouped. The explanatory power regarding daily nursing
interventions measured in LEP hours in 2009 amounted to: r2 = approx. 72 %, r1 = approx. 52 %, the
weighting hereby lying in the range of 1.28 to 6.39 LEP hours (factor 5.0). The classification of medical-
technical and therapeutical interventions based on relative value units covers 4 medical-technical
and therapeutical cost classes.
Discussion: Owing to the high proportion of dependent patients, FIM-based patient categories can be
established even for severely limited patients. Even though a partitioning of FIM values according to
motor and cognitive items can be discussed as a controversial issue from a statistical point of view, it was
still applied, since it appears to be sensible from a clinical standpoint and further facilitates interpretation
of the patient categories established. Owing to the small figures collected regarding monitored neurological
patients and cognitively severely impaired patients, differentiated proposals for tariffing such
patient categories will be able to be made at a later stage only. The model developed for neurological
rehabilitation for now is suited to be applied within other rehabilitation areas as well. Possible inclusion
of further patient assessments for coding comorbidity and pain is currently being investigated.
Conclusions: The established model allows for a good clinical interpretation of the developed categories,
which are further characterised by adequate economical homogeneity. The model is ready for practical
usage in neurological rehabilitation now.
Prospects: In a second step, an ICF-based classification of medical-technical and therapeutical interventions
shall be developed, and further studies will be carried out. Finally, there are further investigations
under way concerning similar designed categories in other rehabilitation areas (especially: muscle
skeletal, cardiac, pneumological and internal medicine rehabilitation).
Key words: neurological rehabilitation, patient classification, tariff scheme, ICF, FIM
© Hippocampus Verlag 2010
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