Rezension:
von Dipl.-Psych. & Dipl.-Päd. Ludger Neumann-Zielke
aus: Zeitschrift für Neuropsychologie, 16 (2), 2005, 115-122
Der Titel des vorliegenden Buches Fahreignung bei neurologischen Erkrankungen verspricht, eine wichtige Lücke in der Literatur zu diesem Problemfeld für die tägliche klinische Praxis zu schließen. Über die Standardmaterialien wie Begutachtungsleitlinien und FeV in der Beratung hirngeschädigter Patienten hinaus wünscht sich der Leser eine gut gegliederte Zusammenfassung relevanter Informationen zu den unterschiedlichen Entscheidungskriterien für die Fahreignung bei den einzelnen häufig auftretenden neurologischen Störungsbildern beziehungsweise zu den komorbiden Einflussgrößen. Ferner sollte ein solches Buch das Nachschlagen von rechtlichen und methodischen Basisinformationen ermöglichen, um dem Leser zu helfen, sein bisheriges Prozedere selbstkritisch zu reflektieren und ihm Argumentationshilfen für den Einzelfall an die Hand zu geben.
Die Herausgeber Dettmers & Weiller konnten renommierte Fachleute mit ihren Einzelbeiträgen gewinnen. Dieses Autorenteam ist umfassend interdisziplinär mit Neurologen, Psychologen mit dem Schwerpunkt Neuropsychologie, Ophthalmologen, HNO-Ärzten, Juristen, Versicherungs- und Verwaltungsfachleuten, Diplom-Ingenieur für Fahrzeugtechnik, Fahrlehrern und Betroffenen besetzt. Die vorliegenden 28 Kapitel wurden in elf thematische Gruppen zusammengefasst. Diese Themenfelder decken gut alle für die Praxis wesentlichen Themenfelder wie Juristische. Grundlagen, Neurologisch/neuropsychologische Kriterien oder Spezielle neurologische Störungsbilder, Internistische Kriterien, Medikamente und Fahreignung bis hin zu den Erfahrungen aus der Sicht eines Betroffenen ab.
Einführende und für den Kliniker unverzichtbare Überlegungen zu rechtlichen Rahmenbedingungen der Fahreignungsbeurteilung im klinischen Alltag und in der Begutachtung tragen unter unterschiedlichen Gesichtspunkten H. Lewrenz & K. Püschel, K. Geppert und J. Netz zusammen. Leider konzentrieren sich die Autoren auf die amtlich veranlasste Begutachtung, welche für die meisten Kollegen in der klinischen Praxis und folglich «Nicht-Gutachter» eine nachgeordnete Rolle spielt. Gleichzeitig kommt der Verbindlichkeitsgrad einer nicht-amtlichen Abklärung der Fahreignung in der klinischen Praxis etwas zu kurz. Für den ärztlichen Kollegen wie auch für den Neuropsychologen ist es oft unabdingbar, im Rahmen einer Patientenaufklärung der Fahreignung zu widersprechen. Einer sorgfältig vorzunehmenden Eignungsprüfung und der anschließenden Befundaufklärung kommt ein hoher Stellenwert zu, was J. Netz leider nur im Nebensatz und über eine doppelte Verneinung formuliert, wenn er sagt, «wobei allerdings dieser Ratschlag nicht unverbindlich ist» (S. 16). Für positive Privatgutachten benennt J. Netz die Grenzen der Wertigkeit (S. 17 f.), wobei er jedoch sofort wieder in den Strukturen der amtlich veranlassten Begutachtung argumentiert.
Gleich in einem der ersten Kapitel findet der neuropsychologisch interessierte Leser zwei Abhandlungen, die sich mit der neuropsychologischen Diagnostik befassen. Diese Position in der Gliederung belegt das große Maß an Aufmerksamkeit, die diesem Untersuchungsansatz entgegengebracht wird.
Der Titel des Beitrags von W. Hartje Die neuropsychologische Testdiagnostik hat nur begrenzte Aussagekraft für die Fahreignung gibt klar den Tenor der folgenden Abhandlung wieder. Darin beklagt der Autor, dass die Validierung der testpsychologischen Untersuchung über «umfangreiche Proben des praktischen Fahrverhaltens» (S. 20), bislang nicht zu zufrieden stellenden Ergebnissen führte. W. Hartje urteilt, «dass sich die Frage, ob ein Fahrer oder eine Fahrerin über das viel beschworene Mindestmaß an verkehrsrelevanter Reaktionsfahigkeit, Aufmerksamkeit oder visueller Auffassungsfähigkeit verfügt, derzeit besser durch die direkte Beobachtung des praktischen Fahrverhaltens klären lässt» (S. 21).
Der Autor unterlässt es, eine gegebenenfalls nach Störungs bildern differenzierte Würdigung positiver aussagekräftiger Funktionen der neuropsychologischen Diagnostik vorzunehmen. Man mag beispielsweise an Verfahren zur Neglectdiagnostik denken, die in der Praxis eine Fahrprobe überflüssig werden lassen. Dem gegenüber weckt W. Hartje große Erwartungen an die Aussagekraft der Fahrprobe, doch vermisst der Leser für diese entsprechend einen Validitätsnachweis, wie ihn der Autor zu Recht für die Testdiagnostik fordert. Viel versprechend überschreibt er zwar einen Abschnitt mit diesem Thema (S. 20), ohne jedoch die einfache Plausibilitätsebene zu verlassen. W. Hartje bleibt damit den wissenschaftlichen Nachweis der Validität der von ihm übermäßig favorisierten Fahrprobe schuldig. Eigentlich sollte uns Psychologen diese Thematik aus dem Validierungsproblem der Intelligenzdiagnostik über das Lehrerurteil gut vertraut sein. Mit dem Fahrlehrerurteil droht es sich hier zu wiederholen. Niedrige Korrelationen brauchen somit nicht zu wundern. Ein valides Außenkriterium wäre beispielsweise die Unfallrate innerhalb von 10 Jahren nach dem schädigenden Ereignis, was zu erheben mit großen methodischen und haftungsrechtlichen Schwierigkeiten verbunden ist. Ob eine hier von W. Hartje beschriebene Fahrprobe als Prädiktor auf eine erhöhte oder nicht erhöhte Unfall gefahr dienen kann, ist bei der aktuell offensichtlich fehlenden Datenlage eine augenscheinvalide Spekulation. Auf diese Weise über Fahrproben die Testdiagnostik zu validieren, sollte bedenklich stimmen.
Die Darstellung des Autors spart ferner aus, welche qualitativen Ansprüche eine Fahrprobe zu erfüllen hat. Die Interpretation lässt einen evaluierten Fahrverhaltenstest ebenso zu, wie eine «Testfahrt» mit einem beliebigen Fahrlehrer, was viele Patienten auch für hilfreich erachten. W. Hartje leistet keine Qualitätssicherung hinsichtlich der Ansprüche an diesen wichtigen Untersuchungsabschnitt: Der Umfang und die Zusammenstellung der Wegstrecke, die Operationalisierung über Items und die Normierung wären beispielsweise wichtige Kriterien, um die Fahrprobe aussagekräftig zu einem Fahrverhaltenstest werden zu lassen, und um die Aussagekraft eines Fahrlehrer- und Psychologenurteils nach der Testfahrt zu verbessern. Dass diese Ansprüche an eine Validierung sowohl für die Testdiagnostik als auch für die Fahrprobe von großer Bedeutung sind, findet sich in der kurzen und fundierten Einleitung von Ch. Wein, B. Popp & H. Koch (S. 115) schließlich bestätigt.
Abschließend zu diesem Beitrag von W. Hartje sei deutlich gesagt, dass ich meinen Unmut nicht verbergen möchte: Diese einseitige Form der Methodenkritik führt dazu, dass eine naive Einschätzung von Fahrleistungen für aussagekräftiger erachtet wird, als die evaluierte Testdiagnostik. In Folge dessen werden Patienten zu einer «Fahrprobe» geschickt, die nicht evaluiert ist, statt eine wenn auch nur begrenzt valide Testdiagnostik zu nutzen. Sowohl ein zur Fahrprobe schickender psychologischer oder ärztlicher Kollege als auch ein Fahrlehrer wird nicht in vergleichbarem Maße methodenkritisch über sich selbst urteilen, dass er sich eines nicht-evaluierten Urteils enthielte. Diese einseitige Kritik an psychologischen Testmethoden ist unangemessen und treibt Kollegen in eine unreflektierte und pauschale Ablehnung der psychologischen Testdiagnostik.
Eine stärkere Wertschätzung erfährt die neuropsychologische Testdiagnostik in den Beiträgen unterschiedlicher Autoren wie H. Stein & Ch. Dettmers (S.60), G. Laux (S.89), H. Hein (S. 94 f.) und Ch. Wein et.al. (S. 118). Verständlicherweise bleibt auch dort bis dato der Nachweis einer anspruchsvollen Validierung aus.
Die Arbeitsgruppe von F. Werremeyer, J. Warnecke, H. Hoekendorf & G.W. Brückner untersuchte mit einer verkehrspsychologischen Testbatterie eine nichtklinische Gruppe von Berufskraftfahrern und problematisiert in ihrem Beitrag das überzufällig häufige schlechte Abschneiden älterer Probanden (60 Jahre).
Mit interaktiven Fahrsimulatoren beschäftigen sich verschiedene Autoren (W. Hartje, J. Netz, Tb. Wolbers, F. Dannheim) jeweils in ihren Beiträgen aus unterschiedlichen Perspektiven. Sie erhoffen sich einen Nutzen sowohl für diagnostische als auch therapeutische Zwecke. Neben den notwendigen sehr großen finanziellen Investitionen wirken sich die weiterhin erforderlichen, weit reichenden technischen Entwicklungsarbeiten derzeit noch sehr limitierend aus. In Anbetracht des auch hier nicht gelösten Validierungsproblems scheint ein effektiver therapeutischer Einsatz eher realistisch zu sein. J. Netz legt anschaulich die Anforderungen an diesen Behandlungsansatz zur Verbesserung des Fahrverhaltens in kritischen Verkehrssituationen dar. Eine Kosten-Nutzen-Diskussion dieses neuen Verfahrens sucht der Leser jedoch vergeblich.
Beiträge zu speziellen neurologisch bedingten Teilleistungsstörungen bereichern das Buch. Aspekte der homonymen Hemianopsie werden fundiert von W.H. Zangemeister und in einem gesonderten Beitrag von F. Dannheim dargestellt. W.H. Zangemeister hinterfragt die Berechtigung der rechtlichen Rahmenbedingungen einer «120°-Regel» und beschreibt diagnostische und therapeutische Aspekte, um die komplexen Anforderungen des Autofahrens und die Spielräume einer Kompensation von Gesichtsfeldeinschränkungen besser aufeinander abzustimmen. F. Dannheim skizziert die notwendigen Entwicklungsarbeiten und Schwierigkeiten, um diesen Patienten zukünftig mit Hilfe von Fahrsimulatoren besser gerecht zu werden.
In dem Beitrag Aphasie und Fahreignung problematisiert W. Hartje eine pauschale Einschätzung dieser Patientengruppe zu gunsten einer differenzierten Einzelfallbetrachtung. Er räumt mit seinem Überblick weit verbreitete Vorurteile aus.
Mit Fragen der Fahreignung bei unterschiedlichen neurologischen Erkrankungsbildern befassen sich gesonderte Kapitel zur Multiplen Sklerose (H. Stein & Ch. Dettmers) und Morbus Parkinson (L. Lachenmeyer). P. Bülau stellt die Epilepsie in den Mittelpunkt seines Beitrags. Während er kurz auf die gesondert zu beurteilenden Himleistungsdefizite verweist, legt er ausführlich unterschiedliche Aspekte der Beurteilung des Rezidivrisikos dar. Ein Beitrag zur Fahreignung von Querschnittpatienten wurde von G. Exner verfasst. Er stellt neben der Definition der Querschnittlähmung und seine Relevanz für die Fahreignung allgemeine Grundlagen der Behandlung dar. Den kurzen Überblick der Möglichkeiten zur Kfz-Umrüstung schließt G. Exner damit ab, dass es nicht ärztliche Aufgabe sei, das technische Gerät auszuwählen und anzupassen, sondern dass der Arzt den Funktionsausfall detailliert zu beschreiben hat (S. 53).
Auch wenn G. Laux mit seinem Beitrag zur Fahrtauglichkeit bei psychiatrischen Erkrankungen einen bereits 2002 im Nervenarzt veröffentlichten Artikel erneut veröffentlicht, bleibt die Aktualität unbestreitbar. Er geht gezielt auf die wichtigsten Störungsbilder ein und gibt grundlegende Hinweise zum Einfluss medikamentöser Wirkstoffe auf die Fahreignung, welche jeder Neuropsychologe verfügbar haben sollte.
Die zwei Beiträge aus internistischer Sicht von H. Hein und M. Dreyer und aus der kardiologischen Perspektive von A. Schuchert stellten auch für mich als Neuropsychologen eine Bereicherung dar, weil uns viele multimorbide Patienten begegnen, die z. B. unter einem Schlafapnoe-Syndrom oder kardialen Erkrankungen leiden. Hinsichtlich des Diabetes mellitus formuliert M. Dreyer klare Regeln für autofahrende Diabetiker (S. 114), welche ich gerne auch unter psychotherapeutischen Gesichtspunkten der Complianceförderung diskutiert gesehen hätte.
Ein beachtlich hoher neuropsychologischen Stellenwert ist Ch. Wein, B. Popp & H. Koch mit ihrem Beitrag unter der Rubrik Internistische Kriterien zuzusprechen. Nicht nur, dass der hepatischen Enzephalopathie neuropsychologisch oft zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird, leisten die Autoren Abhilfe. Die Autoren belegen im Rahmen einer Studie, die Validität neuropsychologischer Untersuchungsverfahren, um «Probanden mit auffälligem Fahrverhalten aufgrund einer SHE (subklinische hepatische Enzephalopathie) zu identifizieren» (S. 118). Eine detailliertere Darstellung der Datenlage wäre wünschenswert gewesen.
Die Vorgehensweise von Augenärzten in der Beurteilung der Fahreignung steht im Mittelpunkt des Beitrags von R. Schwartz. Er stellt übersichtlich seine Arbeit auf der Basis der Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft dar.
Der Beitrag von C. Morgenstern aus HNO-ärztlicher Sicht nimmt beispielsweise zu Fragen der Ertaubung und des Gleichgewichts Stellung. Diese Aspekte der Fahreignung sind für neuropsychologische Erwägungen eher selten relevant.
Zur Frage der Auswirkungen von Medikamenten auf die Fahrtauglichkeit leisten A. Baumgarten & D. Steube einen allgemein gehaltenen Überblick. Letztendlich läuft es immer auf eine Einzelfallentscheidung hinaus. Der Beitrag vermag im wesentlichen für die zahlreichen, möglicherweise relevanten Auswirkungen von Medikamenten auf das Fahrverhalten zu sensibilisieren.
Eine in der neuropsychologischen Praxis seltener anzutreffende Patientengruppe stellen Patienten mit infantilen Zerebralparesen dar. Th. Ciura erörtert aus seiner Sichtweise als Behinderten-Fahrlehrer die Notwendigkeit einer interdisziplinären Zusammenarbeit. Ergänzend beschreibt R. Steinbacher ebenfalls als Behinderten-Fahrlehrer die Arbeit mit betroffenen Patienten, wie sie in der Zusammenarbeit mit einer neurologischen Rehabilitationseinrichtung aussehen kann.
Abschließend runden Beiträge zur Fahrzeugumrüstung (R. Lempp), Überlegungen aus der Sicht einer Führerschein-Stelle (H.-P. Götz), versicherungs- und schadensrechtliche Erwägungen (H. Habermann) und die Einschätzung des Problems durch Betroffene selbst (A. Ruf) dieses Buch ab.
Betrachte ich das Buch als Ganzes, so sollte dem Themenfeld «Störungseinsicht und Fahreignung» auch unter neurologischen und neuropsychologischen Gesichtspunkten mehr Beachtung geschenkt werden. Einigen Kollegen dürfte dies durch Alkoholfragestellungen gut vertraut sein. G. Laux (S. 81) erwähnt lediglich, dass die Patienten-Compliance ausreichend vorhanden sein muss. Der Awareness, der Neigung zu sozial erwünschten Aussagen mit einer vorgetäuschten Akzeptanz von Defiziten oder auch der Neigung zur Dissimulation, z. B. bei Anfallsleiden, im Umgang mit Diabetes mellitus oder neuropsychologischen Teilleistungsstörungen, kommt in der Einschätzung der Fahrtauglichkeit vor allem in Verbindung mit abzuschätzenden Kompensationsmöglichkeiten ein hoher Stellenwert zu. Patienten befürchten bei einem größeren Maß an Offenheit, die Fahrerlaubnis stärker in Frage gestellt zu sehen. Leider findet der Leser keine vertiefenden Ausführungen zu diesem Themenkomplex.
Ein ebenso noch unterentwickeltes und in diesem Buch nur begrenzt aufgearbeitetes Thema stellen die unterschiedlichen Ebenen der Therapie der Fahreignung dar. Nicht in erster Linie an auf die Restitution abzielende Ansätze oder das Training von Kompensationsstrategien sollte dabei gedacht werden, sondern viel mehr auch an psychotherapeutische Interventionen, um die Kompensationsfahigkeit von Defiziten zu verbessern. Ein neuropsychologisches Fahrtraining muss oftmals durch Interventionen zur Modifikation von Einstellungen begleitet sein, den Umgang mit dem Pkw grundsätzlich zu ändern. Die Rehabilitationsbemühungen tangieren dabei ein Dilemma, auf das H. Stein & Ch. Dettmers (S. 64) zu Recht hinweisen: Der Wunsch nach Mobilität als Grundlage für eine Berufstätigkeit oder als Aspekt der Lebensqualität steht in einem Spannungsverhältnis zur verantwortungsvollen Beurteilung der Fahreignung durch den Patienten selbst oder den Diagnostiker. Von diesem Faktor wird die Therapeut-Patienten-Beziehung während der Therapie der Fahreignung maßgeblich bestimmt. Eine Darstellung rehabilitativer Ansätze der Fahreignung bleibt ohne eine Auseinandersetzung mit spezifischen auf dieses Dilemma abzielende psychotherapeutische Überlegungen rudimentär.
Erfreulich ist das geringe Maß an Redundanz, welches dieses Buch erzeugt, obwohl bei der Vielzahl an Beiträgen unterschiedlicher Autoren zu einem Themenfeld, ein großer Anteil an Überschneidungen denkbar gewesen wäre. Trotz der zahlreichen Verbesserungsvorschläge, handelt es sich um ein lesenswertes Buch. Es stellt einen lange überfälligen Beitrag zu diesem wichtigen Thema dar. Der neuropsychologisch weniger erfahrene Kollege in Fragen zur Fahreignung findet damit eine gute Einführung. Erfahrene Kollegen werden vor allem durch die Spezialthemen der Fahreignung über die interdisziplinären Beiträge ihr Wissen vertiefen können.
Leider lässt das Buch ein Stichwortregister vermissen, das ein schnelles gezieltes Nachschlagen ermöglicht hätte. Vielleicht berücksichtigen die Autoren einige Vorschläge meiner Besprechung für eine zweite Auflage, was dieses insgesamt nützliche Buch sicher bereichern würde. |
